Linfedema
INSTALAÇÃO DO LINFEDEMA

Desde o final do século XIX, a cirurgia tem sido o tratamento tradicional para o câncer de mama. Porém, tais técnicas podem levar a complicações locais de demorada resolução, que, muitas vezes, comprometem a qualidade de vida dos portadores desta neoplasia, sendo o linfedema uma das mais freqüentes.

A freqüência de linfedema pós-mastectomia descrita na literatura varia de 5,5% a 80%, diferença esta que depende de diversos fatores, como o critério de diagnóstico, tipo de cirurgia, uso de radioterapia e fisioterapia pós-operatória. . A incidência média no Brasil, fica em torno de 40%.

Após a cirurgia, os pacientes evoluem, normalmente, com certo grau de edema, pois a capacidade de absorção do excesso de líquido fica reduzida. O inchaço ocorrido até os primeiros seis meses após a cirurgia é considerado como uma edema agudo, considerando que este não é considerado linfedema (edema crônico).

Após a dissecção axilar, o sistema linfático buscará mecanismos de compensação na tentativa de suprir a ausência dos linfonodos retirados, adequando assim, a capacidade de transporte da linfa. Uma vez que ocorra a sua regressão, representa o sucesso na adaptação anatômica do sistema linfático, inicialmente prejudicado.

O linfedema pode ser definido como sendo o acúmulo anormal de proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica, estando relacionado principalmente com as extremidades.

A alteração básica para a formação do linfedema deve-se à falência do sistema linfático. O linfedema é um problema quantitativo entre o fluxo linfático produzido e a capacidade de transporte. Se os mecanismos de compensação forem insuficientes, o equilíbrio entre a produção e o transporte estará comprometido e se a produção normal de linfa for maior que a capacidade de transporte, o linfedema aparecerá imediatamente.

A principal causa do linfedema pós-cirurgia mamária para o tratamento do câncer de mama é a retirada dos linfonodos axilares; alguns fatores como a como a idade, o índice de massa corporal (IMC), a radioterapia, as complicações pós-operatórias, a infecção,o nível da radicalidade da técnica cirúrgica são considerados fatores desencadeantes ou agravantes do linfedema. O mesmo vale para os membros inferiores, cirurgias pélvicas e/ou ginecológicas que exigem a retirada dos linfonodos pélvicos e/ou paraaóticos (da virilha e do abdomem), podem levar ao linfedema nas pernas.

Estudos prévios, relatam que o linfedema aumenta nas pacientes mais velhas e a obesidade é fator de incidencia para linfedema devido a uma possível dificuldade no retorno linfático nas pacientes com maior quantidade de tecido adiposo.

O linfedema pode trazer disfunção ao paciente devido a diminuição da capacidade de distensibilidade do tecido subcutâneo das estruturas envolvidas do lado comprometido, com prejuízo na sua movimentação. Isso pode causar desde um simples incômodo a dores na região.

Pode apresentar maior suscetibilidade a infecções no braço ou pernas devido a ferimentos, picadas, ranhuras e traumas em decorrência à diminuição da capacidade de regeneração do tecido.

DIAGNÓSTICO DO LINFEDEMA

O diagnóstico de linfedema pode ser obtido através de critérios subjetivos e objetivos, sendo realizado, na maioria dos casos, através da avaliação e do exame físico.

A pessoa que apresenta linfedema costuma relatar sensação de peso e de tensão no membro afetado. Normalmente, os pacientes observam as primeiras mudanças, através da dificuldade em colocar anéis, pulseiras e relógios ou ao vestir roupas e meias. Outras alterações percebidas se relacionam à aparência da pele, que se torna esticada, com ausência de dobras cutâneas, e com sensação de espessamento e tensão.

Pacientes que relatam sintomas subjetivos de linfedema podem não apresentar linfedema ao exame físico, entretanto essa discordância não pode excluir o diagnóstico ou o potencial de progressão do linfedema.

O diagnóstico da doença é basicamente clínico e os estudos de imagens, como tomografia e linfocintilografia, têm como objetivo confirmar a suspeita diagnóstica, detectar locais de má formação linfática, neoplasia e excluir outras causas de aumento do volume do membro.

Entre os critérios objetivos usados na determinação do linfedema, podemos citar:

Perimetria ou cirtometria: a medida da circunferência do membro é o método de maior utilização no diagnóstico de linfedema. Esta técnica inclui a mensuração da circunferência em tuberosidades ósseas ou a medida de segmentos eqüidistantes do braço ou perna. O membro contralateral é usado como controle.

É o método tradicional mais utilizado por fornecer uma estimativa do tamanho excessivo do segmento comprometido se comparado ao segmento normal. É realizada a medida da circunferência do membro, geralmente com medidas de 10 em 10 cm acima e abaixo do cotovelo ou do joelho.

É definida a presença de linfedema quando houver a diferença de 2 cm ou mais na circunferência de um membro em relação ao outro.

Volumetria: é realizada a imersão do membro em um cilindro milimetrado com água, observando-se a diferença da quantidade de água deslocada entre o membro afetado e o normal.

Tonometria: A tonometria é um método simples, não invasivo, que mede quantitativamente o líquido nos tecidos através de uma compressão. O tonômetro baseia-se na medida de uma deformidade produzida. O peso do medidor produz no tecido uma depressão que desloca o líquido do local e essa depressão é medida em cm3

Bioimpedância elétrica: A impedância elétrica é um método útil na avaliação da composição corporal baseado na mensuração das propriedades elétricas do corpo humano. A impedância do corpo varia o fluxo na corrente elétrica e o principal material condutivo é a água. É um procedimento não invasivo, onde uma corrente elétrica é passada em um segmento corporal.

Linfocintilografia: é realizada pela injeção de radiofármaco na extremidade dos membros. A linfocintilografia é atualmente defendida como o principal teste diagnóstico para o sistema linfático periférico, permitindo a visualização de vasos linfáticos e linfonodos, bem como a quantificação do transporte linfático. O estudo linfocintilográfico é considerado normal se discretos canais linfáticos drenarem a extremidade do membro e se os linfonodos regionais forem visualizado em até 1 hora.

Ressonância magnética: pode ser utilizada para o diagnóstico diferencial do edema. A ressonância magnética pode ser importante na identificação dos linfonodos, pois amplia os troncos linfáticos e na diferenciação das várias causas de obstrução nos linfedemas secundários. Esse não é o método de primeira escolha para avaliação do linfedema pois é um exame complexo e oneroso.

Tomografia computadorizada: É um equipamento computadorizado que utiliza radiação (raios - x) para a obtenção de imagens. Oferece uma definição anatômica da localização do linfedema e pode identificar o espessamento da pele em mm. A tomografia apesar de ser um exame mais rotineiro que a Ressonancia magnética, não é imprescindível para a avaliação dos pacientes com linfedema. Cabe ao médico julgar cada caso e pedir os exames necessários.

Linfangiografia indireta: visualiza o local do sistema linfático superficial e troncos linfáticos. Também pode ser útil na avaliação da anatomia linfática anterior a cirurgia reconstrutora, assim como na avaliação da anatomia linfática em pacientes com alterações localizadas e é mais um auxílio na apresentação de linfedemas complexos.

Ultra-sonografia: é um instrumento não invasivo complementar para avaliação do membro. Em pacientes com linfedema, é observado o espessamento cutâneo e presença de liquido e fibrose no tecido subcutâneo.

TRATAMENTO
Terapia Física Complexa

A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior parte dos pacientes com linfedema dos membros é a Terapia Física Complexa (TFC) ou CPT- Complex Physical Therapy ou Linfoterapia e suas variantes.

A TFC é uma tétrade composta por drenagem linfática manual, cuidados de pele, compressão ( por enfaixamento ou luvas) e exercícios miolinfocinéticos. Estes quatro componentes devem ser realizados conjuntamente e eventualmente podem sofrer alguma modificação na sua aplicação dependendo do quadro clínico do paciente. Se realizados separadamente o resultado pode mostrar-se ineficaz.

Os resultados da TFC dependem do estágio em que se encontra a doença e de quando se inicia o tratamento.

Os pré-requisitos para o sucesso do tratamento são:

(1) presença de um médico especialista que seja capaz de lidar com as doenças associadas;

(2) um fisioterapeuta especializado nas técnicas específicas para o tratamento destes pacientes;

(3) disponibilidade de material e equipamento adequado para a drenagem linfática, enfaixamento e compressão elástica; e

(4) aderência completa e colaboração do paciente ao tratamento.

Fases do tratamento

O tratamento é dividido em duas fases, sendo que na primeira o objetivo é a redução do volume do membro, tendo a duração de 2 a 8 semanas e a segunda é a fase de manutenção e controle do linfedema.

A drenagem linfática manual é utilizada com o objetivo de melhorar o fluxo linfático, remover o excesso de líquido e ativar os vasos linfaticos. Os movimentos são realizados de forma rítmica e suave e em seguida, as regiões fibrosadas são massageadas com maior pressão para tratar os tecidos mais afetados.

Os cuidados diários com a pele são essenciais. Medidas higiênicas e dietéticas melhoram o aspecto da pele prevenindo infecções bacterianas (as erisipelas) e micoses. Para isso deve-se lavar bem os membros com água e sabão neutro, limpar bem as dobras e pregas cutâneas, hidratar bem a região e manter o peso ideal través de uma dieta balanceada. Outros cuidados como não retirar a cutícula, não expor-se ao sol, evitar banhos quentes e demorados já foram explicados no artigo anterior.

Depois damos sequência ao enfaixamento compressivo. Inicialmente optamos por fazer o enfaixamento compressivo utilizando ataduras inelásticas. O enfaixamento é específico e não pode ser feito por qualquer pessoa. Ele tem um sentido e uma técnica a ser seguida e deve ser iniciado enfaixando-se cada dedo. Geralmente o enfaixamento é trocado de 2 a 3 vezes por semana e mantido por semanas até que note-se a diminuição do linfedema, só então podemos passar para a compressão elástica. Na compressao elástica, utilizam-se luvas ou meias de média ou alta compressão para manter a redução da circunferência do membro após a retirada do enfaixamento. Elas podem ser feitas sob medida ou compradas prontas. Seu fisioterapeuta irá prescrever a mais adequada.

A última fase são os exercícios miolinfocinéticos. Mio= músculos, linfo= sistema linfático e cinéticos= movimento, então nada mais é que a ativação do sistema linfático através de exercícios por movimento. Os exercícios são específicos e diferem de paciente para paciente, não são os mesmo exercícios feitos em academias! Esses exercícios são muito importantes pois a linfa depende exclusivamente dos movimentos dos músculos esqueléticos pra fazer circular o líquido parado e diminuir o inchaço.

Associado a todo esse processo podemos realizar a compressão pneumática intermitente (CPI). A CPI é um aparelho de drenagem linfática mecânica que tem uma luva ou uma bota inflável e através do enchimento e esvaziamento cíclico das câmaras de ar, realiza continuamente a drenagem linfática no paciente.

A TFC é um processo complexo que exige toda a colaboração do paciente em não retirar as bandagens antes do tempo prescrito, realizar os exercícios propostos, não faltar nas sessões, usar as luvas ou meias compressivas quando prescritas, manter o acompanhamento médico e seguir as orientações médicas e fisioterapêuticas. O comprometimento é a chave do sucesso.

Por Fisioterapeuta Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi
FisioOnco - Reabilitação Oncológica e Linfedema
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